Número de col·legiat (*)

Nom (*)

Cognoms (*)

Telèfon de contacte (*)

Certificat (*) (Sel·lecciona el certificat) Certificat de Responsabilitat Civil Certificat de col·legiació (català) Certificat de col·legiació (castellà) Certificat de col·legiació (anglès) Certificat de França-Itàlia Certificat d'Abonament de quotes Certificat de Reincorporació al Col·legi Certificat d'exempció RETA Certificat de corrent de pagament Certificat de cursos

Forma d'enviament (*) (Sel·lecciona forma d'enviament) Correu postal Fax Correu electrònic

Adreça (*)

Municipi (*)

Provincia (*)

Codi Postal (*)

Fax (*)

En tots els casos s'enviarà el certificat original també per correu postal a l'adreça de què disposa el Col·legi.

Correu electrònic (*)

En tots els casos s'enviarà el certificat original també per correu postal a l'adreça de què disposa el Col·legi.

Observacions

El Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya li comunica que disposa d'una base de dades amb informació de caràcter personal i audiovisual, de nom BDGACFCAT i inscrita en el RGFP de la AEPD amb el número 2040930490 Aquesta base de dades té com a objectiu l'administració de la documentació del Col·legi en l'àmbit de la Institució, els seus departaments, ens col·laboradors i institucions annexes, així com la cessió de les dades de què disposa als estaments oficials públics i privats oportuns per l'acompliment de les seves atribucions, d'acord amb el que disposa la Llei 15/1999 de 13 de desembre.

En tot cas, vostè té dret a consultar, rectificar, cancel·lar i oposar-se a què tractem les seves dades mitjançant l'imprès corresponent. Per tal d'exercir aquests drets podeu dirigir-vos per escrit al responsable del Fitxer, a la Seu del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, c/ Segle XX, núm. 78, 08032 Barcelona.