Campaña de vacunación COVID-19. Abierto al personal sanitario de los centros de Fisioterapia del ámbito privado


Datos identificadores del titular del centro sanitario o responsable asistencial o representante legal

Dirección de correo electrónico de contacto del titular / responsable asistencial o representante legal

 

DECLARO

 

I.- Que en mi condición de (*), del centro sanitario indicado, el trabajador que se relaciona en la presente declaración responsable dispone de un contrato laboral para la realización de tareas asistenciales y/o sanitarias en éste.

 

II.- Que el mencionado trabajador me ha autorizado expresamente a los efectos de ser incluido en una lista de personas interesadas en vacunarse del COVID- 19 con motivo de su vinculación y tareas en el centro sanitario indicado y, a tal efecto, para comunicar sus datos personales facilitados a las autoridades sanitarias competentes, autorización que se acompaña a la presente.

 

III.- Que de acuerdo con el artículo 69 de la Ley 39/2015, del 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, declaro que los datos indicados en la presente son ciertos teniendo la documentación que así lo acredita y que resta a disposición de la Administración, y del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, en el supuesto de que sea requerido para acreditar estas circunstancias.

 

La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato o información facilitada o la no presentación de la documentación que le pueda ser requerida determinará la exclusión del trabajador indicado de la lista de vacunación de los centros sin perjuicio de las posibles responsabilidades si fuera el caso.

 

Datos del trabajador

dd/mm/aaaa
AAAA 1 234567 89 0
01 1234567890

 

Documentación a adjuntar

 

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De conformidad con lo establecido en el Reglamento 679/2016, le informamos que sus datos personales proporcionados son confidenciales y forman parte de un tratamiento con información de carácter personal y audiovisual, necesario para la prestación de nuestros servicios, bajo la responsabilidad del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, con domicilio en la calle Segle XX, núm. 78, 08032 de Barcelona, con el fin de administrar la documentación del Col·legi en el ámbito de la Institución, sus áreas, entes colaboradores e instituciones anejas, así como la cesión de los datos de que dispone a los estamentos oficiales públicos y privados oportunos para el desempeño de sus atribuciones. Puede ejercer sus derechos de información, acceso, rectificación, oposición, supresión, limitación del tratamiento y portabilidad de los datos personales mediante un escrito dirigido a la sede del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, calle Segle XX, núm. 78, 08032 de Barcelona.

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